湖北理工学院电动自行车登记申请表

工 号

手机号码

身份证号

居住地址

车牌号码

通行证号码

车辆类型

□电动自行车 □电动摩托车 □摩托车 □三轮车

品牌型号

车身颜色

车架号码

承 诺 书

1、本人愿遵守《湖北理工学院电动自行车管理办法》, 在校内安全行驶和规范停放,服从管理,听从指挥,自觉遵守交通秩序。

2、本人所填信息真实,若有虚假愿承担责任并接受处理。

承诺人（车主）签字： 年 月 日

车主类别

（请打“√”）

【1】学校教职工（含：配偶、父母、子女)

【2】外来人员（含租住户、商铺、食堂、合作单位等）。

单位

审核

意见

负责人签名： 年 月 日（公章）

保卫处

审批意见

负责人签名： 年 月 日（公章）

说明：一车一表,初次申请须提供相关证件（证明）原件。